据国家医保局消息，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》于2026年4月1日起施行。细则对定点医药机构、参保个人等的欺诈骗保情形作出明确界定。

细则明确，定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物（服务）等方式诱使引导他人冒名或虚假就医、购药的，可以认定为条例规定的“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”情形。定点医药机构及其工作人员明知他人以骗取医疗保障基金为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定属于条例规定“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的情形。细则还列明定点医药机构五类将被依法处罚的行为。

细则还列明定点医药机构五类将被依法处罚的行为：组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后非法收购、销售；将非医药费用纳入医保基金结算；将非定点医疗机构或暂停（中止）医保服务的定点医疗机构的医药费用纳入医疗保障基金结算（急救、抢救等特定情形除外）；将已结算医药费用再次纳入医疗保障基金结算；其他以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金支出的行为。

细则明确个人六类认定存在以骗取医保基金为目的的情形：凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医保待遇的；故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医疗保障经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的；在享受医保待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的；其他以骗取医疗保障基金为目的的情形。

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